As verrugas do pene son a enfermidade de transmisión sexual máis común nos homes e son causadas polo virus do papiloma humano (VPH). As verrugas do pene adoitan aparecer como placas suaves, de cor carne a marrón, no glande e no eixe do pene.
Para ofrecer unha visión xeral actualizada da comprensión, diagnóstico e tratamento actual das verrugas do pene, realizouse unha revisión utilizando termos e frases clave como "verrugas do pene" e "verrugas xenitais". A estratexia de busca incluíu metaanálise, ensaios controlados aleatorios, ensaios clínicos, estudos observacionais e revisións.
Epidemioloxía
A infección por VPH é a enfermidade de transmisión sexual máis común en todo o mundo. A infección polo VPH non significa que unha persoa desenvolva verrugas xenitais. Estímase que o 0, 5-5% dos homes adultos novos sexualmente activos teñen verrugas xenitais no exame físico. A enfermidade alcanza un máximo de 25 a 29 anos.
etiopatoxénese
O VPH é un virus de ADN da cápside de dobre cadea sen envoltura que pertence ao xénero Papillomavirus da familia Papillomaviridae e só infecta humanos. O virus ten un xenoma circular de 8 quilobases de lonxitude que codifica oito xenes, incluíndo os xenes de dúas proteínas estruturais encapsidantes, a saber L1 e L2. A partícula de tipo virus que contén L1 úsase na produción de vacinas contra o VPH. L1 e L2 median a infección por VPH.
Tamén é posible infectarse con diferentes tipos de VPH ao mesmo tempo. Nos adultos, a infección xenital por VPH transmítese principalmente a través do contacto sexual e con menos frecuencia a través do sexo oral, o sexo pel con pel e os fómites. Nos nenos, a infección por VPH pode ocorrer como resultado de abuso sexual, transmisión vertical, autoinfección, infección por contacto estreito na casa e por fómites. O VPH penetra nas células da capa basal da epiderme a través de microtraumatismos na pel ou nas mucosas.
O período de incubación dunha infección é de 3 semanas a 8 meses, cunha media de 2 a 4 meses. A enfermidade ocorre con máis frecuencia en persoas cos seguintes factores predispoñentes: inmunodeficiencia, relacións sexuais desprotexidas, múltiples parellas sexuais, unha parella sexual con varias parellas sexuais, antecedentes de infeccións de transmisión sexual, actividade sexual temperá, un período de tempo máis curto entre o encontro de novas persoas. parellas e relacións sexuais, vivindo con el, non circuncidarse e fumar. Outros factores predispoñentes inclúen a humidade, a maceración, o traumatismo e os defectos epiteliais na zona do pene.
Histopatoloxía
O exame histolóxico mostra papilomatose, paraqueratose focal, acantose severa, coilocitos vacuolados múltiples, distensión vascular e gránulos grandes de queratohialina.
Manifestacións clínicas
As verrugas do pene adoitan ser asintomáticas e ocasionalmente poden causar comezón ou dor. As verrugas xenitais adoitan estar situadas no frenillo, glande, dentro do prepucio e surco coronal. No inicio da enfermidade, as verrugas do pene adoitan aparecer como pápulas pequenas, discretas, suaves, lisas, nacaradas e en forma de cúpula.
As lesións poden ocorrer individualmente ou en grupos (agrupados). Poden ser acechados ou de base ampla (sésiles). Co tempo, as pápulas poden fundirse en placas. As verrugas poden ser filiformes, exofíticas, papilomatosas, verrugosas, hiperqueratóticas, cerebriformes, fúngicas ou en forma de coliflor. A cor pode ser de cor carne, rosa, rubor, marrón, violeta ou hiperpigmentada.
diagnóstico
O diagnóstico realízase clínicamente, xeralmente a partir da historia e un exame. A dermatoscopia e a microscopia confocal in vivo axudan a mellorar a precisión diagnóstica. Morfoloxicamente, as verrugas poden variar desde a forma de dedo ata a forma de pineal ata a de mosaico. As características da vascularización inclúen os vasos glomerulares, en horquilla e puntuados. A papilomatose é unha característica clave das verrugas. Algúns autores suxiren o uso da proba de ácido acético (branqueamento da superficie da verruga cando se aplica ácido acético) para facilitar o diagnóstico das verrugas do pene.
A sensibilidade desta proba é alta para as verrugas hiperplásticas do pene, pero a sensibilidade considérase baixa para outros tipos de verrugas do pene e áreas subclínicas infectadas. A biopsia da pel raramente se xustifica, pero debe considerarse cando hai características atípicas (por exemplo, pigmentación atípica, induración, adhesión ás estruturas subxacentes, consistencia dura, úlceras ou hemorraxia), cando o diagnóstico é incerto ou, no caso de verrugas, que non responder a varios tratamentos. Aínda que algúns autores propoñen diagnósticos por PCR para determinar, entre outras cousas, o tipo de VPH que determina o risco de malignidade, a tipificación do VPH non se recomenda na práctica habitual.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial inclúe pápulas perladas do pene, gránulos de Fordyce, acrocordones, condilomas latos na sífilis, molusco contaxioso, granuloma anular, liquen plano, liquen plano, queratose seborreica, nevo epidérmico, linfangioma varicoso capilar, venoso linfogranuloma postscabireumring, sindroma postscabireico. neuroma, schwannoma, papulose bowenoide e carcinoma de células escamosas.
Pápulas do pene nacaradosPreséntase como pápulas asintomáticas, pequenas, lisas, suaves, amareladas, brancas nacaradas ou de cor carne, cónicas ou en forma de cúpula cun diámetro de 1 – 4 mm. As lesións adoitan ser uniformes en tamaño e forma e distribuídas simétricamente. Normalmente, as pápulas sitúanse en filas simples, dobres ou múltiples nun círculo ao redor do ápice e do suco do glande. As pápulas tenden a ser máis visibles na cresta da coroa e menos perceptibles cara ao frenillo.
Gránulos de Fordyce- Son glándulas sebáceas agrandadas. No glande e no eixe do pene, os gránulos de Fordyce aparecen como asintomáticos, illados ou agrupados, discretos, de cor amarela cremosa, pápulas lisas de 1-2 mm de diámetro. Estas pápulas son máis visibles no eixe do pene durante a erección ou cando se tira o prepucio. Ás veces, un material denso, calcáreo ou parecido ao queixo pódese espremer destes gránulos.
Acrocordones, tamén chamadas etiquetas cutáneas, son crecementos cutáneos suaves, de cor da carne a marrón escuro, pedúnculos ou de base ancha cun contorno suave. Ás veces poden ser hiperqueratósicas ou ter un aspecto verrugoso. A maioría dos acrocordones teñen entre 2 e 5 mm de diámetro, aínda que ás veces poden ser máis grandes, sobre todo na zona das ingles. Os acrocordones poden aparecer en case calquera parte do corpo, pero son máis frecuentes no pescozo e na zona intertrixinosa. Cando aparecen na zona do pene, poden imitar as verrugas do pene.
Condilomas latos- Son lesións cutáneas na sífilis secundaria producidas pola espiroqueta Treponema pallidum. Clínicamente, os condilomas latos aparecen como pápulas ou placas anchas, de cor branca grisácea, aveludadas, planas ou parecidas a coliflor. Adoitan desenvolverse en zonas cálidas e húmidas dos xenitais e do perineo. A sífilis secundaria caracterízase por unha erupción maculopapular non pruriginosa, difusa e simétrica no tronco, as palmas das mans e as plantas. As manifestacións sistémicas inclúen dor de cabeza, fatiga, farinxite, mialxia e artralxia. Poden producirse erupcións eritematosas ou esbrancuxadas na mucosa oral, así como alopecia e linfadenopatía xeneralizada.
Granuloma anularé unha enfermidade inflamatoria benigna e autolimitada da derme e do tecido subcutáneo. A patoloxía caracterízase por pápulas asintomáticas, sólidas, marrón-púrpuras, eritematosas ou de cor carne, dispostas xeralmente en forma de anel. A medida que a enfermidade progresa, pódese observar a regresión central. Un anel de pápulas adoita crecer xuntos para formar unha placa en forma de anel. Os granulomas adoitan localizarse nas superficies extensoras das extremidades distais, pero tamén se poden atopar na diáfisis e no glande.
Liquen plano da pelé unha dermatose inflamatoria crónica que se manifesta en forma de pápulas e placas planas, poligonais, púrpuras, con comezón. Na maioría das veces, a erupción ocorre nas superficies de flexión das mans, costas, tronco, pernas, nocellos e glande. Aproximadamente o 25% das lesións ocorren nos xenitais.
Nevo epidérmicoé un hamartoma que xorde do ectodermo embrionario e que se diferencia en queratinocitos, glándulas apocrinas, glándulas ecrinas, folículos pilosos e glándulas sebáceas. A lesión clásica é unha placa solitaria, asintomática e ben circunscrita que segue as liñas de Blaschko. O inicio da enfermidade adoita ocorrer no primeiro ano de vida. A cor varía de carnosa a amarela e marrón. Co paso do tempo, a lesión pode engrosar e volverse verrugosa.
O linfangioma varicoso capilar é un aumento benigno en forma de saco dos ganglios linfáticos cutáneos e subcutáneos. A condición caracterízase por grupos de burbullas que se asemellan á posta de ras. A cor depende do contido: unha cor esbrancuxada, amarela ou marrón claro débese á cor do líquido linfático, unha cor avermellada ou azulada débese á presenza de glóbulos vermellos no líquido linfático como consecuencia do sangrado. As burbullas poden cambiar e adquirir un aspecto verrugoso. Na maioría das veces nas extremidades, con menos frecuencia na zona xenital.
Linfogranuloma venéreoé unha enfermidade de transmisión sexual causada por Chlamydia trachomatis. A enfermidade caracterízase por unha pápula xenital transitoria e indolora e, máis raramente, unha erosión, úlcera ou pústula, seguida dunha linfadenopatía inguinal e/ou femoral denominada bubo.
Xeralmente,SiringomasSon pápulas asintomáticas, pequenas, brandas ou densas, de cor carne ou marróns cun diámetro de 1-3 mm. Adoitan atoparse na zona periorbitaria e nas meixelas. Non obstante, os siringomas poden ocorrer no pene e nas nádegas. Cando os siringomas están situados no pene, pódense confundir con verrugas do pene.
Schwannomas- Son neoplasias que se orixinan a partir das células de Schwann. Un schwannoma do pene adoita presentarse como un único bulto asintomático e de crecemento lento na parte traseira do eixe do pene.
Papulose bowenoideé unha displasia intraepidérmica focal precancerosa que adoita presentarse como múltiples pápulas ou placas de cor marrón avermellada na zona anogenital, especialmente no pene. A patoloxía é consistente co carcinoma de células escamosas in situ. O carcinoma de células escamosas invasiva progresa nun 2 a 3% dos casos.
Xeralmente,Carcinoma de células escamosasO pene maniféstase en forma de bulto, úlcera ou lesión eritematosa. A erupción pode ser verrugosa, leucoplaquica ou esclerótica. A localización preferida é o glande, seguido do prepucio e do eixe do pene.
Complicacións
As verrugas do pene poden causar preocupación ou angustia significativa ao paciente e á súa parella sexual debido ao seu aspecto estético e á súa contaxiosidade, estigmatización, preocupacións sobre a futura fertilidade e o risco de cancro e a súa asociación con outras enfermidades de transmisión sexual. Estímase que o 20-34% dos pacientes afectados teñen enfermidades de transmisión sexual subxacentes. Os pacientes adoitan experimentar sentimentos de culpa, vergoña, baixa autoestima e ansiedade. As persoas con verrugas do pene teñen máis probabilidades de sufrir disfunción sexual, depresión e ansiedade en comparación coa poboación sa. Esta condición pode ter efectos psicosociais negativos sobre o paciente e afectar negativamente a súa calidade de vida. As lesións exofíticas grandes poden sangrar, causar obstrución uretral e interferir coas relacións sexuais. A transformación maligna é rara, excepto en individuos inmunocomprometidos. Os pacientes con verrugas do pene teñen un maior risco de desenvolver cancro xenital, cancro de cabeza e cancro de pescozo debido á coinfección co VPH de alto risco.
previsión
Se non se dá tratamento, as verrugas xenitais poden resolverse por si soas, permanecer sen cambios ou aumentar de tamaño e número. Aproximadamente un terzo das verrugas do pene resólvense sen tratamento e o tempo medio para desaparecer é duns 9 meses. Co tratamento axeitado, o 35 ao 100% das verrugas desaparecen en 3 a 16 semanas. Aínda que as verrugas desaparecen, a infección por VPH pode persistir e causar unha recorrencia. As taxas de recaída varían entre o 25 e o 67% nos 6 meses de tratamento. Unha maior porcentaxe de recaídas prodúcese en pacientes con infección subclínica, infección recorrente (reinfección) despois das relacións sexuais e en presenza de inmunodeficiencias.
Tratamento
O tratamento activo das verrugas do pene é preferible aos coidados de seguimento porque dá como resultado unha resolución máis rápida das lesións, reduce o medo á infección da parella, alivia a angustia emocional, mellora o aspecto estético, reduce o estigma social asociado ás lesións do pene e alivia os síntomas (p. ex. , p. comezón, dor ou hemorraxia). As verrugas do pene que persisten durante máis de dous anos teñen moito menos probabilidades de desaparecer por si soas, polo que primeiro debe ofrecerse un tratamento activo. O asesoramento das parellas sexuais é obrigatorio. Tamén se recomenda a detección de enfermidades de transmisión sexual.
Os tratamentos activos pódense dividir en tratamentos mecánicos, químicos, inmunomoduladores e antivirais. Hai moi poucas comparacións detalladas de diferentes métodos de tratamento entre si. A eficacia varía dependendo do método de tratamento. Ata a data, ningún tratamento demostrou ser constantemente superior a outros tratamentos. A elección do tratamento debe depender das habilidades do médico, da preferencia e tolerancia do paciente ao tratamento, así como do número de verrugas e da gravidade da enfermidade. Tamén se debe considerar a eficacia comparativa, a facilidade de administración, os efectos secundarios, o custo e a dispoñibilidade do tratamento. En xeral, o tratamento autoadministrado considérase menos efectivo que o tratamento autoadministrado.
O paciente realiza o tratamento na casa (segundo a prescrición do médico)
Métodos de tratamento na clínica
Os métodos utilizados na clínica inclúen podofilina, crioterapia con nitróxeno líquido, ácido bicloroacético ou ácido tricloroacético, cimetidina oral, escisión cirúrxica, electrocauterización e terapia con láser de dióxido de carbono.
A podofilina líquida ao 25%, derivada da podofilotoxina, detén a mitose e provoca necrose tisular. O medicamento aplícase directamente á verruga do pene unha vez por semana durante 6 semanas (máximo 0, 5 ml por tratamento). A podofilina debe lavarse de 1 a 4 horas despois do tratamento e non debe aplicarse en zonas de alta humidade da pel. A eficacia da eliminación das verrugas alcanza o 62%. Debido aos informes de toxicidade, incluídas as mortes, asociados ao uso de podofilina, considérase preferido o podofilox, que ten un perfil de seguridade moito mellor.
O nitróxeno líquido, o tratamento de elección para as verrugas do pene, pódese aplicar directamente á verruga e 2 mm ao seu redor usando unha botella de spray ou un aplicador con punta de algodón. O nitróxeno líquido causa danos nos tecidos e morte celular ao conxelarse rapidamente en cristais de xeo. A temperatura mínima necesaria para destruír as verrugas é de -50 ° C, aínda que algúns autores cren que -20 ° C tamén son eficaces.
A eficacia da eliminación das verrugas alcanza o 75%. Os efectos secundarios inclúen dor durante o tratamento, eritema, descamación, ampollas, erosión, ulceración e despigmentación no lugar de aplicación. Un recente ensaio aleatorizado paralelo de fase II en 16 homes iranianos con verrugas xenitais mostrou que a crioterapia coa formulación de Wartner, que contiña unha mestura de 75 % de éter dimetilico e 25 % de propano, tamén foi eficaz. Son necesarias máis investigacións para confirmar ou refutar esta conclusión. Hai que dicir que a crioterapia coa composición de Wartner é menos eficaz que a crioterapia con nitróxeno líquido.
O ácido bicloroacético e o ácido tricloroacético pódense usar para tratar as pequenas verrugas do pene porque a súa capacidade de penetración na pel é limitada. Cada un destes ácidos funciona coa coagulación das proteínas, seguida da destrución celular e a posterior eliminación da verruga do pene. No lugar da aplicación pode producirse unha sensación de ardor. As recaídas ocorren con tanta frecuencia despois de usar ácido bicloroacético ou ácido tricloroacético como con outros métodos. O medicamento pódese usar ata tres veces por semana. A eficacia da eliminación das verrugas está entre o 64 e o 88%.
A electrocoagulación, a terapia con láser, o láser de dióxido de carbono ou a escisión cirúrxica mediante a destrución mecánica da verruga pódense usar para verrugas máis grandes ou grupos de verrugas que son difíciles de eliminar mediante métodos de tratamento conservadores. Os métodos de tratamento mecánicos son os máis eficaces, pero o seu uso conleva un maior risco de cicatrices na pel. A anestesia local aplicada a lesións non ocluídas 20 minutos antes do procedemento ou unha mestura de anestésicos locais aplicada a lesións ocluídas unha hora antes do procedemento debe considerarse como medidas para aliviar as molestias e a dor durante o procedemento. Pódese usar anestesia xeral para eliminar cirurxicamente grandes lesións.
Tratamentos alternativos
Os pacientes que non responden aos tratamentos iniciais poden responder a outros tratamentos ou a unha combinación de tratamentos. A terapia de segunda liña inclúe cidofovir tópico, intralesional ou intravenoso, 5-fluorouracilo tópico e mebutato de ingenol tópico.
En pacientes inmunocomprometidos con verrugas refractarias, pódese considerar a terapia antiviral con cidofovir. O cidofovir é un nucleósido fosfonato acíclico que inhibe competitivamente a ADN polimerase viral, evitando así a replicación viral.
Os efectos secundarios do cidofovir tópico (intralesional) inclúen irritación, erosión, cambios pigmentarios posinflamatorios e cicatrices superficiais no lugar de aplicación. O principal efecto secundario do cidofovir intravenoso é a nefrotoxicidade, que se pode evitar mediante a hidratación con solución salina e probenecid.
prevención
As verrugas xenitais pódense evitar ata certo punto atrasando a actividade sexual e limitando o número de parellas sexuais. Os preservativos de látex reducen a transmisión do VPH cando se usan de forma consistente e correcta. As parellas sexuais con verrugas anoxenitais deben ser tratadas.
As vacinas contra o VPH son eficaces antes da actividade sexual e utilízanse para a prevención da infección primaria. Isto débese a que as vacinas non proporcionan protección contra enfermidades causadas por tipos de VPH vacinados que unha persoa adquiriu a través da actividade sexual previa. O Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización dos Centros para o Control e a Prevención de Enfermidades, a Academia Americana de Pediatría, o Colexio Americano de Obstetras e Ginecólogos, a Academia Americana de Práctica Familiar e a Sociedade Internacional do Virus do Papiloma Humano recomendan a vacinación rutineira de nenas e nenos con Vacina contra o VPH.
A idade obxectivo para a vacinación de nenas e nenos é de 11 a 12 anos. A vacina pódese administrar desde os 9 anos de idade. Tres doses da vacina contra o VPH deben administrarse no mes 0, no mes 1 ao 2 (xeralmente 2) e no mes 6. A vacinación de recuperación está indicada para homes menores de 21 anos e mulleres menores de 26 anos se aínda non foron vacinados na idade obxectivo. Tamén se recomenda a vacinación para homes homosexuais ou inmunocompetentes menores de 26 anos se aínda non foron vacinados. A vacinación reduce a probabilidade de infectarse co VPH e, posteriormente, de desenvolver verrugas e cancro de pene. A vacinación tanto de homes como de mulleres reduce o risco de verrugas xenitais no pene mellor que vacinar só aos homes, porque os homes poden contraer a infección por VPH das súas parellas sexuais. A prevalencia das verrugas anogenitais diminuíu significativamente entre 2008 e 2014 debido á introdución da vacinación contra o VPH.
Diploma
As verrugas do pene son unha enfermidade de transmisión sexual causada polo VPH. Esta patoloxía pode ter efectos psicosociais negativos sobre o paciente e afectar negativamente á súa calidade de vida. Aínda que preto dun terzo das verrugas do pene desaparece sen tratamento, o tratamento activo é preferible para acelerar a resolución das verrugas, reducir o medo á infección, reducir o estrés emocional, mellorar o aspecto estético e reducir o estigma social asociado ás lesións do pene para reducir e aliviar os síntomas.
Os métodos de tratamento activos poden ser mecánicos, químicos, inmunomoduladores e antivirais e adoitan combinarse. Ata a data, ningún tratamento demostrou ser superior aos demais. A elección do método de tratamento debe depender da competencia do médico neste método, da preferencia e tolerancia do paciente ao tratamento, así como do número de verrugas e da gravidade da enfermidade. Tamén se debe ter en conta a eficacia comparativa, a facilidade de uso, os efectos secundarios, o custo e a dispoñibilidade do tratamento. As vacinas contra o VPH antes da actividade sexual son eficaces na prevención primaria de infeccións. A idade obxectivo para a vacinación é de 11 a 12 anos tanto para as nenas como para os nenos.